FIRMANTE 1 DATOS PRINCIPALES Nombre Completo Apellido D.N.I. (Adjuntar fotocopia) DATOS PERSONALES Fecha de nacimiento Sexo MasculinoFemenino Estado Civil Soltero/aCasado/aDivorciado/aViudo/a Lugar de Nacimiento Nacionalidad País de Residencia País de Residencia Fiscal Profesión, formación u oficio CONDICIÓN FISCAL CUIT/CUIL Inscripto en Monotributo? SiNo Bienes Personales InscriptoNo inscripto Bienes Personales InscriptoNo inscripto MEDIOS DE COMUNICACIÓN E-mail particular E-mail Laboral Teléfono Particular Teléfono Celular Teléfono Laboral DOMICILIO LEGAL (Domicilio que figura en el DNI) Calle - N° - Piso - Dpto Barrio Pcia - País - CP DOMICILIO P/CORRESPONDENCIA (No completar en caso de ser igual al Domicilio Legal) Calle - N° - Piso - Dpto Barrio Pcia - País - CP CUENTAS BANCARIAS Banco y Sucursal N° cuenta CBU Tipo de cuenta Caja de AhorroNo InscriptoOtra Moneda PesosUSSOtra DATOS DEL CONYUGE Apellido Nombre Completo DNI CUIT/CUIL ACTIVIDADES Actividad Principal Nombre del Empleador Domicilio del empleador Cargo Actividad Secundaria INFORMACION PATRIMONIAL (completar solo en caso que no presente DDJJ o difiera de la misma) Patrimonio Aproximado Hasta 100.000Entre 100 y 250 milEntre 250 y 500 milEntre 500 mil y 1 millónMás de 1 millón Ingresos Anuales Hasta 25mil mensualesHasta 50Hasta 100Mas de 100 Origen de los Fondos Actividad PrincipalAhorrosJubilacionesIndemnizacionesHerenciaOtros Origen de los Fondos (otros) DECLARACIONES Es Ud. persona políticamente expuesta? Si (adjuntar copia)No Es Ud. Sujeto obligado de UIF? Si (adjuntar copia)No Es Ud. U.S. Person? Si (adjuntar copia)No Agregar firmantes FIRMANTE 2 DATOS PRINCIPALES Nombre Completo Apellido D.N.I. (Adjuntar fotocopia) DATOS PERSONALES Fecha de nacimiento Sexo MasculinoFemenino Estado Civil Soltero/aCasado/aDivorciado/aViudo/a Lugar de Nacimiento Nacionalidad País de Residencia País de Residencia Fiscal Profesión, formación u oficio CONDICIÓN FISCAL CUIT/CUIL Inscripto en Monotributo? SiNo Bienes Personales InscriptoNo inscripto Bienes Personales InscriptoNo inscripto MEDIOS DE COMUNICACIÓN E-mail particular E-mail Laboral Teléfono Particular Teléfono Celular Teléfono Laboral DOMICILIO LEGAL (Domicilio que figura en el DNI) Calle - N° - Piso - Dpto Barrio Pcia - País - CP DOMICILIO P/CORRESPONDENCIA (No completar en caso de ser igual al Domicilio Legal) Calle - N° - Piso - Dpto Barrio Pcia - País - CP CUENTAS BANCARIAS Banco y Sucursal N° cuenta CBU Tipo de cuenta Caja de AhorroNo InscriptoOtra Moneda PesosUSSOtra DATOS DEL CONYUGE Apellido Nombre Completo DNI CUIT/CUIL ACTIVIDADES Actividad Principal Nombre del Empleador Domicilio del empleador Cargo Actividad Secundaria INFORMACION PATRIMONIAL (completar solo en caso que no presente DDJJ o difiera de la misma) Patrimonio Aproximado Hasta 100.000Entre 100 y 250 milEntre 250 y 500 milEntre 500 mil y 1 millónMás de 1 millón Ingresos Anuales Hasta 25mil mensualesHasta 50Hasta 100Mas de 100 Origen de los Fondos Actividad PrincipalAhorrosJubilacionesIndemnizacionesHerenciaOtros Origen de los Fondos (otros) DECLARACIONES Es Ud. persona políticamente expuesta? Si (adjuntar copia)No Es Ud. Sujeto obligado de UIF? Si (adjuntar copia)No Es Ud. U.S. Person? Si (adjuntar copia)No Agregar firmantes
