FIRMANTE 1

DATOS PRINCIPALES

Nombre Completo

Apellido

D.N.I. (Adjuntar fotocopia)

DATOS PERSONALES

Fecha de nacimiento

Sexo

Estado Civil

Lugar de Nacimiento

Nacionalidad

País de Residencia

País de Residencia Fiscal

Profesión, formación u oficio

CONDICIÓN FISCAL

CUIT/CUIL

Inscripto en Monotributo?

Bienes Personales

Bienes Personales

MEDIOS DE COMUNICACIÓN

Teléfono Particular

Teléfono Celular

Teléfono Laboral

DOMICILIO LEGAL (Domicilio que figura en el DNI)

DOMICILIO P/CORRESPONDENCIA (No completar en caso de ser igual al Domicilio Legal)

Calle - N° - Piso - Dpto

Barrio

Pcia - País - CP

CUENTAS BANCARIAS

Banco y Sucursal

N° cuenta

CBU

Tipo de cuenta

Moneda

DATOS DEL CONYUGE

Apellido

Nombre Completo

DNI

CUIT/CUIL

ACTIVIDADES

Actividad Principal

Nombre del Empleador

Domicilio del empleador

Cargo

Actividad Secundaria

INFORMACION PATRIMONIAL (completar solo en caso que no presente DDJJ o difiera de la misma)

Patrimonio Aproximado

Ingresos Anuales

Origen de los Fondos

Origen de los Fondos (otros)

DECLARACIONES

Es Ud. persona políticamente expuesta?

Es Ud. Sujeto obligado de UIF?

Es Ud. U.S. Person?

FIRMANTE 2

DATOS PRINCIPALES

Nombre Completo

Apellido

D.N.I. (Adjuntar fotocopia)

DATOS PERSONALES

Fecha de nacimiento

Sexo

Estado Civil

Lugar de Nacimiento

Nacionalidad

País de Residencia

País de Residencia Fiscal

Profesión, formación u oficio

CONDICIÓN FISCAL

CUIT/CUIL

Inscripto en Monotributo?

Bienes Personales

Bienes Personales

MEDIOS DE COMUNICACIÓN

Teléfono Particular

Teléfono Celular

Teléfono Laboral

DOMICILIO LEGAL (Domicilio que figura en el DNI)

DOMICILIO P/CORRESPONDENCIA (No completar en caso de ser igual al Domicilio Legal)

Calle - N° - Piso - Dpto

Barrio

Pcia - País - CP

CUENTAS BANCARIAS

Banco y Sucursal

N° cuenta

CBU

Tipo de cuenta

Moneda

DATOS DEL CONYUGE

Apellido

Nombre Completo

DNI

CUIT/CUIL

ACTIVIDADES

Actividad Principal

Nombre del Empleador

Domicilio del empleador

Cargo

Actividad Secundaria

INFORMACION PATRIMONIAL (completar solo en caso que no presente DDJJ o difiera de la misma)

Patrimonio Aproximado

Ingresos Anuales

Origen de los Fondos

Origen de los Fondos (otros)

DECLARACIONES

Es Ud. persona políticamente expuesta?

Es Ud. Sujeto obligado de UIF?

Es Ud. U.S. Person?